Ouderlijke toestemming

Ik ondergetekende, met de hoedanigheid van  : vader / moeder / voogd

Naam : ………………………………………………… Voornaam : ……………………………………………

Adres : ………………………………………………………………………………………………………………….

Postcode : …………… Stad : …………………………………………………………………………………….

Telefoon : ………………………… E-mail :………………………………………………………………………

Houder van het ouderlijk gezag over volgende persoon : (Hierna, de « Minderjarige »)

Naam : ……………………………………………… Voornaam : ………………………………………………

Geboortedatum en -adres : ……………………………………… Leeftijd : ……………………………

–          Geef toestemming aan de minderjarige om deel te nemen aan de wedstrijd “Nationale Teken- en Schilder Wedstrijd voor Slechtzienden”, georganiseerd door « Art and LowVision »;
–          Verklaar kennis te hebben genomen van de bepalingen van het wedstrijdreglement, o.a. de bepalingen van artikel 22 met betrekking tot de auteursrechten en verklaar deze te aanvaarden;
–          Geef de toestemming aan « Art and LowVision », overeenkomstig het wedstrijdreglement en de algemene gebruiksvoorwaarden, om  de naam van de Minderjarige te verspreiden;
–          Verklaar persoonlijk verantwoordelijk te zijn voor de door de deelnemende minderjarige begane feiten in het kader van zijn deelname aan de wedstrijd “Nationale Teken- en Schilder Wedstrijd voor Slechtzienden”;
–          Verklaar dat de hierboven vermelde gegevens correct en volledig zijn.

Opgemaakt te ………………………………. op …………………………………………………………………

Handtekening