Ik ondergetekende, met de hoedanigheid van : vader / moeder / voogd
Naam : ………………………………………………… Voornaam : ……………………………………………
Adres : ………………………………………………………………………………………………………………….
Postcode : …………… Stad : …………………………………………………………………………………….
Telefoon : ………………………… E-mail :………………………………………………………………………
Houder van het ouderlijk gezag over volgende persoon : (Hierna, de « Minderjarige »)
Naam : ……………………………………………… Voornaam : ………………………………………………
Geboortedatum en -adres : ……………………………………… Leeftijd : ……………………………
– Geef toestemming aan de minderjarige om deel te nemen aan de wedstrijd “Nationale Teken- en Schilder Wedstrijd voor Slechtzienden”, georganiseerd door « Art and LowVision »;
– Verklaar kennis te hebben genomen van de bepalingen van het wedstrijdreglement, o.a. de bepalingen van artikel 22 met betrekking tot de auteursrechten en verklaar deze te aanvaarden;
– Geef de toestemming aan « Art and LowVision », overeenkomstig het wedstrijdreglement en de algemene gebruiksvoorwaarden, om de naam van de Minderjarige te verspreiden;
– Verklaar persoonlijk verantwoordelijk te zijn voor de door de deelnemende minderjarige begane feiten in het kader van zijn deelname aan de wedstrijd “Nationale Teken- en Schilder Wedstrijd voor Slechtzienden”;
– Verklaar dat de hierboven vermelde gegevens correct en volledig zijn.
Opgemaakt te ………………………………. op …………………………………………………………………
Handtekening