C. Inschrijving vanaf 19 jaar – Art and Low Vision

Inschrijvingsformulier - Formulaire d'inscription - Registration form
Gebruikersnaam - Nom d'utilisateur - User name *
De bijnaam hieronder mag hetzelfde zijn als gebruikersnaam hierboven.
Le surnom ci-dessous peut être le même que le nom d'utilisateur ci-dessus.
The nickname hereunder can be the same as the user name above.
Bijnaam - Surnom - Nickname *
E-mail (for login) *
Paswoord - Mot de passe - Password *
Bevestiging Paswoord - Confirmation mot de passe - Password confirm
Geboortedatum - Date de naissance - Birth date *
Voornaam - Prénom - First name *
Naam - Nom - Last name

Woonplaats - Domicile - Residence
Straat - Rue - Street *
Nummer - Numéro - Number
Postcode - Code postal - Postal code *
Gemeente - Localité - Township *
Land - Pays - Country *
Tel of gsm - Tél ou portable - Tel or portable

Ik geef Art and Low Vision toestemming om mijn naam te gebruiken ten voordele van de promotie van deze wedstrijd.
J’autorise Art and Low Vision à utiliser mon image au profit de la promotion de ce concours.
I authorise Art and Low Vision to use my name for the benefit of the promotion of this contest.
Schrijf "N" als je dat niet wenst - Ecrivez "N" si vous ne le désirez pas - Write "N" if you don't

Slechtziende, verklaar ik in eer en geweten dat ik zelf, zonder de hulp van een derde, de werken verwezenlijk die ik bij de selectie van deze wedstrijd voorstel.
Ik verbind mij ertoe de deelnemingsvoorwaarden van deze wedstrijd te eerbiedigen.

Malvoyant, je certifie sur l'honneur que je réalise moi-même, sans l'aide d'un tiers, les œuvres que je présente à la sélection du concours.
Je m'engage à respecter le règlement de participation de ce concours.

Visually impaired, I certify on my honor that I create myself, without the help of a third party, the works that I present for the selection of the competition.
I agree to abide by the rules of participation in this contest.
Hieronder aanstippen om te aanvaarden - Cocher ci-dessous pour accepter - Check hereunder to accept *