Autorisation parentale

Je soussigné(e), en qualité de : père / mère / tuteur légal

Nom : ………………………… Prénom : ………………………………………………………………………………..

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………..

Code postal : ………… Ville : …………………………………………………………………………………………..

Téléphone : …………………… E-mail :………………………………………………………………………………..

Détenteur/Détentrice de l’autorité parentale sur la personne de : (ci-dessous, le « Mineur »)

Nom : ………………………… Prénom : ………………………………………………………………………………..

Date et lieu de naissance : ………………….……………………….. Age : ……………………………………

–          Autorise le mineur à participer au Concours National de Dessin et de Peinture pour Malvoyant organisé par « Art and LowVision »;
–          Déclare avoir pris connaissance et accepté les dispositions du règlement du concours notamment celles reprises à l’article 22 sur le droit d’auteur ;
–          Autorise « Art and LowVision », conformément au règlement et aux conditions générales d’utilisation précitées, à diffuser le nom du Mineur ;
–          Déclare être personnellement responsable des faits commis par le Mineur participant dans le cadre de sa participation au Concours National de Dessin et de Peinture pour Malvoyant ;
–          Déclare que les informations mentionnées ci-dessus sont exactes et complètes.

Fait à ………………………………. Le ……………………………………

Signature