Inschrijvingsformulier - Bulletin d'inscription

Woonplaats
Domicile

Deelneming via een gemeenschap (school, gespecialiseerde instelling, atelier)
Participation via une collectivité locale (école, centre spécialisé, atelier)

Ik laat aan de organisatie toe mijn naam, mijn beeld en mijn werken te gebruiken voor de promotie van deze wedstrijd.
Je permets à l'organisation d'employer mon nom, mon image ou mes oeuvres pour la promotion de ce concours

Slechtziende, ik verklaar in eer en geweten dat ik zelf, zonder de hulp van een derde, de werken verwezenlijk die ik bij de selectie van deze wedstrijd voorstel.
Ik verbind mij ertoe de deelnemingsvoorwaarden van deze wedstrijd te eerbiedigen.

Malvoyant, je certifie sur l'honneur que je réalise moi-même, sans l'aide d'un tiers, les œuvres que je présente à la sélection du concours.
Je m'engage à respecter le règlement de participation de ce concours.